治療計画説明・同意書(上顎・下顎智歯抜歯)

患者番号　　　　　　　氏名　　　　　　　　　様　　　　生年月日　　年　　　月　　　

初診日　　　　年　　　月　　　日　　　主訴（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

部位・傷病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

右の検査で精査の必要があります　　□　CT検査　□その他（　　　　　　　　　　）

現在の状態：

□完全に埋まっています　

□傾斜しています　

□感染を起こしています

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

抜歯の必要性について：

□親知らずの周りに汚れがたまり、炎症を起こしているため　　

□智歯に虫歯があり、今後痛みが予想されるため　

□隣の歯の虫歯や根吸収の原因になることが予想されるため　

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

抜歯のやり方（以下の方法で歯を抜きます）

□下顎孔伝達麻酔を行います（広範囲に効く麻酔です）　□切開を加えます

□歯の周りの骨を削ります　　　　　　　　　　　　　　□歯を分割します

□歯の周りの炎症組織をとります　　　　　　　　　　　□傷口を縫い合わせます

　手術の時間は　　分～　　分ほど要します。治癒期間は　およそ２週間です

備考：手術中の状況により処置が変更になることがあります。その場合は手術中または手術後に説明いたします

術後には以下の症状が出ることがあります

・腫れ：術後１週間は腫れが出ることがあります。口が開きにくくなることがあります。

・内出血：あざのような跡が出ることがありますが、２週間ほどで消えます。

・痛み：術後３～４日は痛みが出ます

・出血：にじむような出血がありますが、心配ありません。量が多いときは２０分ほど清潔なガーゼを噛んでください

・神経知覚障害：下の親知らずの抜歯の場合には麻酔や歯根の先が神経に近接していることにより、まれに一時的な唇や舌のしびれ、痛みが出ることがあります。

※万一重篤な神経知覚障害が起きたときには和歌山県立医大藤田教授に紹介いたします

・治癒不全：抜歯した場所には血液がたまり、傷口をふさぎます。貯留の状態が悪い場合は痛みが出ることがあります。抜歯当日のうがいは控えてください。

・感染予防のための抗菌剤による発疹などの副作用が出た場合はすぐに服用をやめ、ご連絡ください

治療計画につき上記のとおりご説明いたしました。　20　　　年　　　月　　　日

青木歯科　歯科医師　青木博幸　　　　　　　　　　　青木隆道　　　　　　　　　

上記の治療計画について説明を受け理解し納得しましたので、治療を受けることに同意

します。　20　　　年　　　月　　　日　　　同意者様　氏名